O método SOAP é uma estratégia padronizada de registro clínico, criada para organizar consultas de maneira clara, objetiva e sistemática. Ele agrupa as informações em quatro partes principais: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano, favorecendo o acompanhamento progressivo da condição do paciente. Trata-se de um modelo amplamente difundido na Atenção Primária à Saúde e em diferentes especialidades médicas, sendo atualmente integrado a sistemas de prontuário eletrônico, o que otimiza o fluxo de trabalho dos profissionais.
Além de possibilitar uma comunicação eficiente entre equipes multiprofissionais, o SOAP garante um registro consistente e estruturado, auxiliando tanto no diagnóstico quanto no seguimento clínico.
Conceito do Método SOAP
O Método SOAP é um formato de documentação clínica que organiza as etapas da consulta em quatro dimensões complementares. Esse padrão facilita a troca de informações entre profissionais, aumenta a clareza do raciocínio clínico e assegura maior qualidade no acompanhamento do paciente.
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S (Subjetivo): relatos fornecidos pelo paciente, englobando sintomas, histórico da queixa e percepções sobre seu estado de saúde.
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O (Objetivo): dados obtidos diretamente pelo profissional, por meio de exame físico e exames complementares.
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A (Avaliação): interpretação dos achados subjetivos e objetivos, resultando em diagnóstico ou hipóteses diagnósticas.
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P (Plano): definição das condutas médicas, incluindo tratamentos, exames solicitados, encaminhamentos e orientações.
Subjetivo (S)
Na seção Subjetiva, são registrados os relatos do paciente, que traduzem sua experiência pessoal diante do quadro clínico. Essa etapa deve ser precisa e detalhada, pois orienta toda a investigação subsequente.
Elementos principais da parte Subjetiva:
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Queixa principal (QP): descrição sucinta do motivo da consulta, idealmente nas palavras do paciente.
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História da doença atual (HDA): evolução do sintoma, duração, fatores de melhora/agravo e tentativas de tratamento.
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Histórico médico pregresso: doenças crônicas, cirurgias, alergias, internações e uso de medicamentos.
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História familiar: doenças recorrentes na família que possam influenciar o quadro.
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História social: hábitos de vida (tabagismo, etilismo, uso de drogas, ocupação, atividade física e exposição a riscos).
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Revisão de sistemas: investigação dirigida em diferentes sistemas orgânicos para detectar sintomas associados.
Objetivo (O)
Na seção Objetiva, ficam registrados os achados clínicos observáveis pelo profissional de saúde. Essa parte traduz os dados mensuráveis e verificáveis, essenciais para sustentar a avaliação diagnóstica.
Sinais vitais
Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura e saturação de oxigênio devem ser aferidos. O cálculo do IMC também pode ser incluído, especialmente em suspeitas de distúrbios metabólicos ou doenças crônicas.
Exame físico
A avaliação clínica envolve inspeção, palpação, percussão e ausculta. Devem ser registrados achados relevantes, como alterações cutâneas, presença de edema, alterações articulares, ruídos respiratórios ou sopros cardíacos. A análise pode ser organizada por sistemas (respiratório, cardiovascular, gastrointestinal, musculoesquelético, entre outros).
Exames complementares
Resultados laboratoriais (hemograma, glicemia, função renal, eletrólitos etc.) e exames de imagem (radiografia, ultrassonografia, tomografia) podem ser incluídos, além de outros testes como eletrocardiograma ou espirometria, quando indicados.
Avaliação (A)
A seção de Avaliação integra os dados subjetivos e objetivos, formando o raciocínio clínico. É aqui que o profissional estabelece um diagnóstico ou define hipóteses diagnósticas a serem confirmadas.
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Correlação clínica: relação entre sintomas e achados de exame.
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Diagnóstico ou hipóteses: dependendo da clareza do quadro, pode ser registrada uma condição definida (ex.: hipertensão controlada) ou hipóteses a investigar (ex.: cefaleia tensional vs. vascular vs. neurológica).
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Classificação da gravidade: definição do estado clínico, desde situações de urgência (ex.: insuficiência respiratória aguda) até quadros de acompanhamento ambulatorial (ex.: rinossinusite viral).
Plano (P)
O Plano é a etapa em que se definem as condutas a serem adotadas, com base na avaliação.
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Conduta terapêutica: prescrição medicamentosa e recomendações sobre estilo de vida (alimentação, exercício, sono, ergonomia).
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Exames solicitados: laboratoriais ou de imagem para complementar a investigação.
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Encaminhamentos: para outras especialidades ou profissionais da saúde (ex.: fisioterapia, nutrição, psicologia).
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Seguimento clínico: agendamento de retornos, frequência do acompanhamento e critérios de reavaliação.
Exemplo prático de SOAP
Caso clínico
Nome: João da Silva – Idade: 45 anos – Sexo: Masculino
Queixa principal: “Doutor, estou com dor nas costas há alguns dias.”
S – Subjetivo
Dor lombar há 5 dias, intensidade moderada a forte, sem irradiação. Piora com esforço e permanência sentado; melhora com repouso. Sem febre, trauma ou déficits motores. Motorista, sedentário, sobrepeso. Uso esporádico de dipirona com melhora parcial.
O – Objetivo
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Sinais vitais: PA 130/85 mmHg, FC 78 bpm, FR 18 irpm, Temp. 36,5°C, IMC 29,8 kg/m².
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Exame físico: sem desvios posturais relevantes; dor à palpação lombar bilateral, flexão limitada pela dor, teste de Lasègue negativo, força e reflexos preservados.
A – Avaliação
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Diagnóstico principal: lombalgia mecânica inespecífica.
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Hipótese adicional: sobrepeso e sedentarismo como fatores contribuintes.
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Ausência de sinais de alarme (trauma, infecção, tumor, síndrome da cauda equina).
P – Plano
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Não farmacológico: incentivo à atividade física, alongamento, fortalecimento lombar e orientações ergonômicas.
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Medicação: dipirona 500 mg a cada 8h, se dor, por 5 dias. Orientado retorno em caso de piora ou surgimento de sintomas neurológicos.
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Encaminhamento: fisioterapia para reeducação postural.
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Exames: nenhum solicitado no momento.
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Retorno: em 2 semanas para reavaliação.
Referências
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CORIOLANO, Daniel. Método SOAP na Medicina: uma excelente maneira de documentar seus atendimentos na Atenção Primária à Saúde. 2017.
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VASCONCELLOS, Luciana J. de; MAIA, Paulo H. S.; ANDRADE, Joyce P. O. S. Relato de experiência: o processo de ensinagem do método SOAP. Revista Recien, São Paulo, v. 8, n. 23, p. 47-53, 2018.
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CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Parecer COREN-SP 056/2013 – CT: Utilização do método SOAP no Processo de Enfermagem. São Paulo, 2013.